ЗАЯВЛЕНИЕ
о приеме в МБОУ СОШ №17,
реализующее основные общеобразовательные программы
начального общего, основного общего, среднего общего образования
(далее МОУ)

Куда:__________________________
                                                                                                                                                                        Наименование МОУ   
__________________________
__________________________
__________________________
                      Кому:__________________________
                                                                                                                                                                                       Ф.И.О. должностного лица
_______________________
1. Сведения о ребенке:
1.1. Фамилия: __________________________________________________________________
1.2. Имя: ______________________________________________________________________
1.3. Отчество (при наличии): _____________________________________________________
1.4. Дата  и место рождения: _____________________________________________________
1.5. Сведения о свидетельстве о рождении или ином документе, удостоверяющем личность ребенка:
1.5.1. Наименование документа:___________________________________________________
1.5.2. Серия:_______________________ Номер:__________________________
1.6. Адрес места жительства:_____________________________________________________
______________________________________________________________________________
1.7. Сведения об адресе регистрации по месту жительства/пребывания ребенка:_______________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
наименование и реквизиты документа, подтверждающего указанные сведения
1.8. Сведения об аттестате об основном общем образовании (при приеме в МБОУ СОШ №17 для получения среднего общего образования): _________________________________
______________________________________________________________________________    
2. Сведения о заявителе:
2.1. Фамилия:__________________________________________________________________
2.2. Имя:_______________________________________________________________________
2.3. Отчество (при наличии):______________________________________________________
2.4. Сведения об основном документе, удостоверяющем личность заявителя:
2.4.1. Тип документа:____________________________________________________________
2.4.2. Серия:_______________________Номер:___________________________________
2.4.3. Кем и где выдан:___________________________________________________________
______________________________________________________________________________
2.4.4. Дата выдачи:______________________________________________________________
2.5. Статус заявителя:
2.5.1. родитель: ________________________________________________________________
Отец/Мать 
2.5.2. уполномоченный представитель несовершеннолетнего:__________________________
______________________________________________________________________________
Опекун/Законный представитель/Лицо, действующее от имени законного представителя
  Документ, подтверждающий родство заявителя (или законность представления прав ребенка):______________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
2.6. Документ, подтверждающий право заявителя на пребывание в Российской Федерации ______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
(предъявляют родители (законные представители) детей, являющихся иностранными гражданами или лицами без гражданства)
2.7. Адрес места жительства родителей (законных представителей):____________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________ 
3. Способ информирования заявителя (указать не менее двух):
3.1. Почта (с указанием индекса):__________________________________________________
______________________________________________________________________________
3.2. Контактные телефоны родителей (законных представителей):______________________
______________________________________________________________________________
3.3. Электронная почта (E-mail):___________________________________________________
3.4. Я проинформирован(на) о том, что МБОУ СОШ №17 не несет ответственности за неполучение извещений заявителем в случае не предоставления заявителем сведений об изменении адреса (почтового, электронного), номера телефона заявителя, за действия третьей стороны, не зависящие от МОУ.
4. Право на вне/первоочередное/преимущественное предоставление места для ребенка в МОУ (льгота, подтверждается документом)
4.1. внеочередное _______________________________________________________________
______________________________________________________________________________
основание для предоставления, наименование и реквизиты подтверждающих документов 
4.2 первоочередное______________________________________________________________
______________________________________________________________________________
               основание для предоставления, наименование и реквизиты подтверждающих документов 
4.3 преимущественное___________________________________________________________
______________________________________________________________________________
основание для предоставления, наименование и реквизиты подтверждающих документов 
    Я согласен(на), что в случае не подтверждения наличия льготы ребенок будет рассматриваться при зачислении  как не имеющий льготы.
5. Образовательная программа:
5.1. общеобразовательная ________________________________________________________
5.2. адаптированная основная общеобразовательная программа ________________________ ______________________________________________________________________________
Я, руководствуясь ч. 3 ст. 55 Федерального закона «Об образовании в Российской Федерации» и на основании рекомендаций 
______________________________________________________________________________
(наименование психолого-медико-педагогической комиссии)
от «___»____________20___ г. №________________ даю свое согласие на обучение моего ребенка по адаптированной основной общеобразовательной программе.
6. Необходимость в создании специальных условий для организации обучения и воспитания обучающегося с ограниченными возможностями здоровья в соответствии с заключением психолого-медико-педагогической комиссии (при наличии) или инвалида (ребенка-инвалида) в соответствии с индивидуальной программой реабилитации 

_________________________________________________________________________________________________________
Да/нет, описать условия
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
    
  7. Язык образования______________________ родной язык_______________________________
                                             (выбор языка образования, родного языка из числа языков народов Российской Федерации, в том числе русского языка как родного языка)

8. Иные сведения и документы:___________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
9. С уставом МБОУ СОШ №17, лицензией на осуществление образовательной деятельности, свидетельством о государственной аккредитации, с образовательными программами и другими документами, регламентирующими организацию и осуществление образовательной деятельности, права и обязанности обучающихся ознакомлен (на).
10. На обработку персональных данных согласен(сна).
      В  соответствии  со  ст.  9  Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных"  даю  согласие  на автоматизированную,  а  также без использования средств автоматизации обработку персональных данных  и  составление документов в соответствии с законодательством РФ.
11. Дата и время подачи заявления: ________________________________________________
                                                                                                                                         фиксируется из АСУ СО ТО
  
  Подпись заявителя: ___________________/________________________________
                                                                                    Ф.И.О. заявителя

Расписка
в получении документов при приеме заявления в _______
класс
на___2021-2022__ учебный год
в _________МБОУ СОШ № 17_______________
(наименование)
от гр. (Ф.И.О.) ______________________________________________________________________ 
в отношении ребенка (Ф.И.О.) _________________________________________________________
регистрационный № заявления_________________________________________________________

Приняты следующие документы для зачисления:
Наименование документов	Да/нет	
Заявление о приеме в 1 класс		
Копия свидетельства о рождении ребенка		
Копия документа, удостоверяющего личность родителя (законного представителя)		
Копия свидетельства о регистрации ребенка по месту жительства или по месту пребывания на закрепленной территории или документ, содержащий сведения о регистрации ребенка по месту жительства или по месту пребывания на закрепленной территории		
Копия документа, подтверждающего родство заявителя с ребенком		
Копия документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина и лица без гражданства 		
Копия документа, подтверждающего право заявителя на пребывание в Российской Федерации		
Копии документов, подтверждающих право на внеочередной/первоочередной прием 		
Иные документы:		
Оригинал рекомендации психолого-медико-педагогической комиссии		

МП
Документы принял                                                          
"__" _________ 20___ г.   __________ /___________________/                 
                                  подпись        Расшифровка подписи

Расписка
в получении документов при приеме заявления в _____класс
на___2021-2022__ учебный год
в _________МБОУ СОШ № 17_______________
(наименование)
от гр. (Ф.И.О.) ______________________________________________________________________ 
в отношении ребенка (Ф.И.О.) _________________________________________________________
регистрационный № заявления_________________________________________________________

Приняты следующие документы для зачисления:
Наименование документов	Да/нет	
Заявление о приеме в 1 класс		
Копия свидетельства о рождении ребенка		
Копия документа, удостоверяющего личность родителя (законного представителя)		
Копия свидетельства о регистрации ребенка по месту жительства или по месту пребывания на закрепленной территории или документ, содержащий сведения о регистрации ребенка по месту жительства или по месту пребывания на закрепленной территории		
Копия документа, подтверждающего родство заявителя с ребенком		
Копия документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина и лица без гражданства 		
Копия документа, подтверждающего право заявителя на пребывание в Российской Федерации		
Копии документов, подтверждающих право на внеочередной/первоочередной прием 		
Иные документы:		
Оригинал рекомендации психолого-медико-педагогической комиссии		

МП
Документы принял                                                          
"__" _________ 20___ г.   __________ /___________________/                 
                                  подпись        Расшифровка подписи